Vingt ans plus tard, ces « intuitions » ont dessiné le fil d’une carrière solide et reconnue. Au Centre de recherche en économie de Grenoble (CREG), un laboratoire rattaché à l’Université Grenoble-Alpes, Emmanuelle Puissant explore sans relâche le monde du travail, et plus particulièrement celui des métiers du Care : aide à domicile, EHPAD et handicap. Ce terrain d’étude, d’abord centré sur l’aide à domicile, s’est imposé de lui-même.

« Je suis arrivée à l’aide à domicile parce que c’était là que les conflits du travail étaient les plus fréquents », se souvient l’intéressée. Ce hasard initial se transforme rapidement en conviction scientifique. Pour Emmanuelle Puissant, le secteur possède une véritable « vertu heuristique » : il éclaire les transformations profondes de notre société. « L’aide à domicile concentre des caractéristiques extrêmes que l’on retrouve ailleurs », explique-t-elle. Ces métiers du lien et du soin, majoritairement féminins, cristallisent les grandes tensions contemporaines : la reconnaissance sociale, l’intensification du travail, la marchandisation des soins et l’exacerbation des inégalités de genre dans le salariat actuel.

« Travailler sur l’aide à domicile, c’est aussi travailler sur la place des femmes dans la société », note la chercheuse. Trois figures s’y croisent : les salariées, les usagères – souvent des femmes âgées – et les proches aidantes. Ensemble, elles révèlent un système qui « repose, en grande partie, sur du travail gratuit ou invisible, effectué hors des temps comptabilisés ». Cette invisibilisation prolonge la « faible reconnaissance salariale et sociale » de ces métiers.

À ce constat s’en ajoute un autre, récurrent dans les travaux d’Emmanuelle Puissant : au fil des années, les politiques publiques se réorganisent progressivement autour d’une logique de financement encadrée par des indicateurs quantifiés. Autrement dit, « la logique de politiques publiques de réponse aux besoins a laissé place à une gouvernance par les nombres », avec des conséquences réelles sur le terrain : « Les salariées ont le sentiment d’être empêchées de bien faire leur travail. En entretien, certaines nous disent même que si elles font exactement ce qui leur est demandé, elles produisent de la maltraitance », confie la chercheuse. 

Au fil de ses recherches, Emmanuelle Puissant a progressivement élargi son champ d’études aux EHPAD puis, plus récemment, au secteur du handicap. Partout, elle observe les mêmes tendances : intensification du travail, perte de sens, tarification souvent déconnectée des besoins réels. « Ce qui s’est produit à l’hôpital avec la tarification à l’activité se déplace aujourd’hui vers le médico-social », alerte-t-elle.  

Le numérique, censé faciliter la coordination, produit parfois l’effet inverse. « Quand le dossier informatisé remplace les moments d’échange entre professionnelles, c’est tout le collectif de travail qui se fragilise et s’effrite », prévient la chercheuse. Pourtant, les nombreux travaux et entretiens menés entre janvier 2022 et juin 2024 dans le cadre du programme Integra-Num (Intégration d’outils numériques et qualité du travail dans le champ de l’autonomie), auquel a participé Emmanuelle Puissant, révèlent aussi des marges de manœuvre. « Quand les temps de discussion sont préservés et que la confiance est installée entre professionnelles, les outils numériques peuvent devenir des appuis efficaces », insiste-t-elle. L’enjeu, selon elle, n’est donc ni technologique ni matériel, mais bien politique et organisationnel.

Plus largement, les recherches d’Emmanuelle Puissant convergent vers un même objectif : reconnaître pleinement tout ce qui constitue le travail, y compris les temps relationnels. Il s’agit de considérer l’aide à domicile et les EHPAD comme de véritables services d’intérêt général, et de rompre avec la logique purement marchande : « Pas de qualité de service sans qualité du travail et de l’emploi ». Selon elle, si la crise du médico-social est bien budgétaire, elle questionne également la valeur que notre société accorde au travail, au soin, à la vulnérabilité, à la solidarité, aux ainé·es et aux femmes. 

Dans ses travaux, l’économiste travaille fréquemment avec d’autres chercheurs et chercheuses et revendique d’ailleurs une approche socio-économique et pluridisciplinaire. Histoire, sociologie et science politique nourrissent ses analyses. « On ne peut pas comprendre le travail sans comprendre la société », souligne-t-elle, insistant également sur la nécessité d’adopter cette vision multifocale car « tout est lié, de l’écologie, à la démocratie, en passant par le travail. »

Poursuivant cette approche globale, Emmanuelle Puissant reste avant tout centrée sur l’économie associative, le travail dans des secteurs très féminisés et dans des métiers relationnels auprès de publics souvent en situation de vulnérabilité. « C’est ce qui m’intéresse », résume-t-elle. Fidèle à ce fil rouge, elle a lancé quelques initiatives dans le monde de la petite enfance et de l’insertion par l’activité économique, avant de s’engager dans un nouveau projet de recherche coordonné par Simon Cottin-Marx, sociologue et maître de conférences au Conservatoire national des arts et métiers (Cnam). « L’étude, qui démarrera début 2026, se concentrera sur les très grandes associations employant plusieurs centaines de salariés, et analysera la qualité du travail dans différents secteurs d’activité », indique-t-elle.  

« Comme pour mes travaux précédents, l’enjeu reste le même : comprendre les conditions de travail et imaginer des solutions pour améliorer la reconnaissance sociale et professionnelle d’activités essentielles », conclut-elle. Son parcours témoigne d’une conviction forte : la recherche peut – et doit – devenir un levier concret pour des métiers trop souvent peu considérés, « alors qu’ils sont essentiels à notre société ».
 

Quels sont les changements les plus marquants dans les EHPAD au cours de la dernière décennie ? 
Christine Vallin : Ces dernières années, la crise sanitaire nous a brutalement rappelé la vulnérabilité des personnes âgées. Un chiffre en témoigne de manière saisissante : 29 300 décès liés au Covid-19*. Un autre changement majeur concerne la situation financière des établissements, qui s’est dégradée dans tous les secteurs. Un rapport du Sénat de 2024 indique qu’entre 2020 et 2023, la part des EHPAD déficitaires, tous statuts confondus, est passée de 27 % à 66 %. Les EHPAD publics y sont jugés dans une situation « particulièrement alarmante », malgré un taux d’occupation qui s’améliore et en dépit des aides exceptionnelles perçues.  

Observez-vous aussi des changements sur le plan organisationnel ?   
Effectivement. On assiste aujourd’hui à un mouvement de fusion des établissements : dans les enquêtes auprès des établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPA) de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), entre 2015 et 2023 le secteur a perdu plus d’une centaine d’établissements publics. À cela s’ajoutent des incitations à la mutualisation des moyens. Cette dynamique de régulation touche également le secteur associatif, comme l’ont montré les travaux d’Ilona Delouette et de Laura Nirello**, fragilisant ses équilibres financiers et entrant en tension avec ses pratiques et ses valeurs historiques.  

En quoi les évolutions récentes s’inscrivent-elles dans la trajectoire de long terme des EHPAD et de la prise en charge du grand âge ? 
Pour saisir les évolutions récentes, il est utile d’une part de les resituer dans une perspective historique large, d’autre part de comparer les résultats des enquêtes EHPA de 2015, 2019 et 2023. Tout d’abord, alors que s’amorçait le passage des hospices aux maisons de retraite, à partir de 1975, a été utilisée la notion de « personne âgée dépendante » dans les politiques publiques, avec le rapport Arreckx en 1979. La dernière décennie a donné une ultime reconnaissance à cette notion de dépendance, rebaptisée « perte d’autonomie », au titre de « risque social ». L’ordonnance de décembre 2021 a ainsi acté la création d’une cinquième branche de la Sécurité sociale, dédiée à l’autonomie, pilotée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Ensuite, les enquêtes montrent que les personnes en forte perte d’autonomie (GIR 1 et 2) sont en progression : 55 % des résidents en 2023. L’étude de Camille Schweitzer ajoute que 38 % des personnes accueillies souffrent de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée en 2023, soit 4 points de plus qu’en 2019. Parallèlement, et toujours dans la continuité d’un mouvement engagé dans les années 60, la priorité donnée au maintien à domicile repousse l’entrée en EHPAD : l’âge moyen des résidents atteint désormais 86 ans et 3 mois.

Comment la relation entre les EHPAD et leur environnement extérieur a-t-elle évolué, notamment avec les résidents et leurs familles ? 
Les entretiens que j’ai menés en 2022 et 2023 avec les directeurs et directrices d’EHPAD faisaient ressortir des relations devenues plus conflictuelles avec l’extérieur. L’expression de « méfiance des familles » revenait fréquemment, sous l’effet de la crise du Covid-19 et l’affaire Orpea. Les restrictions sanitaires, en particulier la limitation du droit d’aller et venir, avaient fortement tendu les relations. En réponse, de nombreuses directions avaient renforcé leurs efforts de communication afin de rétablir la confiance. Ces tensions ressurgissent encore régulièrement, même si c’est avec une moindre intensité, puisque les EHPAD sont régulièrement associés à des images de maltraitance ou de « manque de moyens ». Néanmoins, au-delà de ces épisodes heurtés, l’enquête EHPA 2023 montre que des bénévoles interviennent dans 86 % des établissements, illustrant l’existence d’une communauté autour des EHPAS, ancrée localement, dans la vie ordinaire, quotidienne. Cette dimension communautaire inclut évidemment la présence des familles, dont l’accès continu au « chez soi » des résidents a été réaffirmé par la loi Bien Vieillir de 2024. Mais elle concerne aussi des « tiers-lieux » et des dispositifs d’EHPAD « hors les murs », ou même les Centres de ressources territoriaux, témoins de la mise en place de parcours ouverts de vieillissement. 

Quelles évolutions vous semblent surexposées ou, au contraire, sous-estimées dans le débat public ? 
Les dysfonctionnements des EHPAD, qui doivent bien sûr être identifiés et corrigés, sont souvent surexposés dans l’espace médiatique. Manon Labarchède*** rappelle qu’au fil des années les médias ont fortement influencé la perception des EHPAD en mettant l’accent sur des situations dramatiques, comme la maltraitance, le manque de moyens ou les conditions précaires du personnel. Elle ajoute que, selon Patrick Champagne****, ils façonnent ainsi une réalité médiatique en privilégiant les sujets émotionnels et exceptionnels, qui captent l’attention et font vendre. Cette focalisation tend à invisibiliser les progrès réalisés en matière d’humanisation. D’un « souci humaniste » déjà observé dans les hospices du XIX^e siècle par Iris Loffeier et Sophie Richelle*****, aux réformes du XX^e et XXI^e siècles, les EHPAD ont progressivement intégré des droits renforcés, des conseils de la vie sociale, des projets de vie personnalisés, ainsi que, pour certaines, des démarches telles que Montessori, Carpe diem ou Humanitude. Une autre évolution, plus discrète, concerne la place croissante de la fin de vie, désormais centrale dans le travail des équipes : 82 % des décès ont lieu en EHPAD, et non à l’hôpital, en 2023, contre 76 % en 2019, avec une moyenne estimée à 20 décès par établissement et par an******. Les partenariats avec les équipes mobiles de soins palliatifs se sont renforcés, traduisant la volonté des professionnels d’accompagner les résidents jusqu’au bout : 83 % des établissements étaient en convention en 2023, contre 63 % en 2019.

Quel bilan tirez-vous des évolutions concernant les professionnels des EHPAD, en termes d’attractivité, de conditions de travail et de sens du métier ? 
La situation des professionnels des EHPAD demeure précaire, notamment en raison de taux d’encadrement encore insuffisants, en particulier pour les aides-soignantes, malgré les efforts récents. Une étude de Solène Billaud et Jingyue Xing******* met par exemple en évidence la volonté des aides-soignantes de « bien faire leur travail », tout en soulignant leur sentiment de ne pas disposer des moyens nécessaires pour y parvenir. Le rapport El Khomri (2019) pointait déjà des difficultés de recrutement liées à des conditions de travail exigeantes, des rémunérations souvent faibles et une image sociale dévalorisée. La crise du Covid-19 a accentué ces tensions, avec une hausse marquée des problèmes de recrutement dans tous les secteurs entre 2015 et 2023 : de 36 % à 73 % dans le public, de 48 % à 83 % dans le privé non lucratif, et de 48 % à 81 % dans le privé lucratif. En 2021, le Ségur de la Santé a tenté de remédier à la situation en accordant une revalorisation de 183 euros nets par mois à 1,5 million de professionnels, mais ces mesures peinent à inverser la tendance et à redorer le blason d’un métier où le sens du travail est souvent mis à mal par des contraintes administratives et financières. 

Si vous deviez retenir un fil rouge ou une leçon majeure de ces dix dernières années pour mieux préparer les dix prochaines, lequel serait-il ? 
Au-delà de la question des moyens financiers, trois fils, depuis longtemps en tension, se sont entremêlés au cours de cette décennie. Le premier est celui de la médicalisation réponse à une dépendance toujours plus importante des résidents ; le deuxième concerne les personnels, avec les difficultés de recrutement et de stabilisation persistantes ; le troisième renvoie à la volonté d’humanisation, fondée sur des principes incessibles de droits et de libertés qui ont pu disparaître sous la brutalité des évènements récents. Ces trois dimensions – médicalisation, ressources humaines et humanisation – resteront durablement indissociables. Il s’agira de favoriser leur coexistence harmonieuse et de valoriser ce qui y contribue. Cela pourrait demander de réconcilier les EHPAD avec leur histoire liée à l’hospitalité et à l’accompagnement de la vie jusqu’au bout, en investissant leur double rôle de lieu de vie et de lieu de fin de vie, sans occulter ni l’un ni l’autre.