Concrètement, une équipe pluridisciplinaire réactive et expérimentée prend en charge les patients globalement lors de leur retour à domicile. Cette prise en charge précoce et une palette très large de services permettent de mettre en place un accompagnement personnalisé, de faciliter la coordination entre l’hôpital et le domicile, d’améliorer l’acceptation de l’accompagnement, de soutenir les aidants et de limiter le risque de ré-hospitalisation. Cette expérimentation portée par UNA a vocation à s’étendre en Bourgogne-Franche-Comté puis à se généraliser.
"L’innovation fait partie de l’ADN du réseau UNA. Les dispositions de la LFSS sont pour nous un cadre idéal pour mettre en œuvre des innovations imaginées à partir des besoins identifiés sur le terrain. Si les « équipes prêtes à partir » représentent un défi humain, logistique et de coordination pour les acteurs de terrain, c’est aussi un besoin essentiel pour les patients en sortie d’hospitalisation. Nous sommes convaincus que ce dispositif pourra être déployé beaucoup plus largement", explique Marie-Reine Tillon, présidente UNA.
"L’innovation fait partie de l’ADN du réseau UNA. Les dispositions de la LFSS sont pour nous un cadre idéal pour mettre en œuvre des innovations imaginées à partir des besoins identifiés sur le terrain. Si les « équipes prêtes à partir » représentent un défi humain, logistique et de coordination pour les acteurs de terrain, c’est aussi un besoin essentiel pour les patients en sortie d’hospitalisation. Nous sommes convaincus que ce dispositif pourra être déployé beaucoup plus largement", explique Marie-Reine Tillon, présidente UNA.
Angers et Besançon aux avant-postes de l’innovation au service des patients
L’expérimentation du réseau UNA a été lancée en juin 2023 pour une durée de 3 ans sur deux territoires volontaires et mobilisés : Angers et Besançon.
A Angers, le dispositif Relai réunit de nombreux acteurs de santé et médico-sociaux : Anjou Accompagnement, structure du réseau UNA qui mène l’expérimentation, a mobilisé l’Assurance maladie, l’ARS, le CHU d’Angers, le département du Maine-et-Loire, la Maison Départementale de l’Autonomie (MDA), la ville d’Angers, le Dispositif d’Appui à la Coordination, Viexidom Services et Vyv3 Pays de la Loire. L’équipe de 8 professionnels est dimensionnée pour accompagner 200 personnes fragiles par an lors de leur retour à domicile après une hospitalisation.
A Besançon, c’est l’équipe d’Eliad, également structure adhérente à UNA, qui mène l’expérimentation en partenariat avec le CHRU de Besançon. Acteur important du territoire, Eliad dispose de nombreux partenariats avec les acteurs locaux de santé et médico-sociaux afin d’assurer une parfaite coordination du dispositif.
Pendant la première année d’expérimentation, les « équipes prêtes à partir » d’Angers et Besançon accompagneront 210 patients. Et au cours des 3 ans d’expérimentation, les quatre équipes déployées ont été dimensionnées pour accompagner 1331 patients.
A Angers, le dispositif Relai réunit de nombreux acteurs de santé et médico-sociaux : Anjou Accompagnement, structure du réseau UNA qui mène l’expérimentation, a mobilisé l’Assurance maladie, l’ARS, le CHU d’Angers, le département du Maine-et-Loire, la Maison Départementale de l’Autonomie (MDA), la ville d’Angers, le Dispositif d’Appui à la Coordination, Viexidom Services et Vyv3 Pays de la Loire. L’équipe de 8 professionnels est dimensionnée pour accompagner 200 personnes fragiles par an lors de leur retour à domicile après une hospitalisation.
A Besançon, c’est l’équipe d’Eliad, également structure adhérente à UNA, qui mène l’expérimentation en partenariat avec le CHRU de Besançon. Acteur important du territoire, Eliad dispose de nombreux partenariats avec les acteurs locaux de santé et médico-sociaux afin d’assurer une parfaite coordination du dispositif.
Pendant la première année d’expérimentation, les « équipes prêtes à partir » d’Angers et Besançon accompagneront 210 patients. Et au cours des 3 ans d’expérimentation, les quatre équipes déployées ont été dimensionnées pour accompagner 1331 patients.
Concrètement, un retour à domicile parfaitement fluide pour les patients
Dès l’hospitalisation, une assistante sociale prend contact avec le patient et son entourage pour évaluer les besoins réels et concrets pour un retour à domicile dans les meilleures conditions. Puis un membre de l’équipe Relai est présent au domicile de la personne accompagnée pour une mise en place fluide et adaptée.
Un très large panier de services peut être proposé en fonction des besoins réels du patient :
Pour mener à bien cette mission, l’équipe est constituée de professionnels aguerris aux compétences complémentaires, depuis la prévention jusqu’à l’accompagnement quotidien. Elle regroupe des auxiliaires de vie sociale, aides-soignants et infirmières, mais aussi une ergothérapeute, une infirmière coordinatrice, une psychologue, et une conseillère en économie sociale et familiale.
"Pouvoir vivre sa convalescence chez soi, sortir de l’hôpital bien entouré, voilà le besoin fondamental qui motive l’engagement d’Anjou Accompagnementsur son « équipe prête à partir » Relai. L’équipe Relai vient de démarrer : elle est réellement pluridisciplinaire, réactive, autonome, enthousiaste ! Merci aux nombreux partenaires qui se lancent avec Anjou Accompagnement dans l’aventure de ce nouveau service très attendu par les personnes âgées !", indique Antoine Masson, DG Anjou Accompagnement.
"Les partenaires sur ce projet ont été mobilisés en amont pour assurer le parcours du patient. En lien permanent et étroit avec le CHU de Besançon, les équipes d’Eliad constituent le maillon fort pour sécuriser la sortie du patient et pérenniser son retour à domicile. En relation régulière avec la médecine de ville et les professionnels paramédicaux, les services de coordination et d’appui, les services du département et services de soins à domicile partenaires, Eliad constitue un réseau indispensable à la réussite du retour à domicile avec ses « équipes prêtes à partir »", ajoute Xavier Coquibus, Directeur Général d’Eliad
Un très large panier de services peut être proposé en fonction des besoins réels du patient :
- Aide dans les actes de la vie quotidienne
- Soins infirmiers et de nursing
- Soutien aux aidants
- Prévention de la perte d’autonomie
- Accès aux aides techniques
- Aménagement du domicile
- Anticipation de la prise en charge à suivre
- Soutien administratif d’accès aux droits
Pour mener à bien cette mission, l’équipe est constituée de professionnels aguerris aux compétences complémentaires, depuis la prévention jusqu’à l’accompagnement quotidien. Elle regroupe des auxiliaires de vie sociale, aides-soignants et infirmières, mais aussi une ergothérapeute, une infirmière coordinatrice, une psychologue, et une conseillère en économie sociale et familiale.
"Pouvoir vivre sa convalescence chez soi, sortir de l’hôpital bien entouré, voilà le besoin fondamental qui motive l’engagement d’Anjou Accompagnementsur son « équipe prête à partir » Relai. L’équipe Relai vient de démarrer : elle est réellement pluridisciplinaire, réactive, autonome, enthousiaste ! Merci aux nombreux partenaires qui se lancent avec Anjou Accompagnement dans l’aventure de ce nouveau service très attendu par les personnes âgées !", indique Antoine Masson, DG Anjou Accompagnement.
"Les partenaires sur ce projet ont été mobilisés en amont pour assurer le parcours du patient. En lien permanent et étroit avec le CHU de Besançon, les équipes d’Eliad constituent le maillon fort pour sécuriser la sortie du patient et pérenniser son retour à domicile. En relation régulière avec la médecine de ville et les professionnels paramédicaux, les services de coordination et d’appui, les services du département et services de soins à domicile partenaires, Eliad constitue un réseau indispensable à la réussite du retour à domicile avec ses « équipes prêtes à partir »", ajoute Xavier Coquibus, Directeur Général d’Eliad
Une expérimentation vouée à se déployer partout en France
En coordination avec les ARS, ces expérimentations sont lancées dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Cette disposition législative prévoit un cadre très ouvert permettant de tester des innovations organisationnelles du système de santé. Elle vise à favoriser les initiatives issues des acteurs de terrain, en prise direct avec les besoins des patients.
Le cadre expérimental prévu ouvre la possibilité́ de déroger à de nombreuses dispositions législatives de financement et d’organisation. Un fonds pour l’innovation du système de santé (FISS) a également été créé́ pour accompagner les expérimentations.
Évaluées tout au long de leur mise en place, ces expérimentations sont ensuite vouées à être déployées au niveau national. La phase opérationnelle du projet « équipes prêts à partir » de l’UNA a été lancée en juin 2023 à Angers et à Besançon. De nouveaux projets pilotes sont également attendus fin 2024 en région Bourgogne Franche-Comté.
Le cadre expérimental prévu ouvre la possibilité́ de déroger à de nombreuses dispositions législatives de financement et d’organisation. Un fonds pour l’innovation du système de santé (FISS) a également été créé́ pour accompagner les expérimentations.
Évaluées tout au long de leur mise en place, ces expérimentations sont ensuite vouées à être déployées au niveau national. La phase opérationnelle du projet « équipes prêts à partir » de l’UNA a été lancée en juin 2023 à Angers et à Besançon. De nouveaux projets pilotes sont également attendus fin 2024 en région Bourgogne Franche-Comté.
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